1          Introdução ......................................................................................................................... 2

2          Contextualização ............................................................................................................... 4

3          Justificativa ......................................................................................................................... 5

4          Objetivos ............................................................................................................................ 6

5          Metodologia ....................................................................................................................... 7

6          Resultados ......................................................................................................................... 12

7          Considerações finais ........................................................................................................ 14

8          Bibliografia ........................................................................................................................ 15

1        INTRODUÇÃO

A percepção e o conceito de saúde variaram muito ao longo da história e ainda divergem entre populações com diferentes culturas. Saúde e doença são situações tão dinâmicas quanto contraditórias envolvidas em um mesmo processo de desenvolvimento; a vida. Analisar saúde isolada da doença ou vice versa tenderia a nos direcionar a um grande desvio teórico que pouco mostraria da realidade ao mesmo tempo em que desviaria atenções a uma prática médica sofisticada e por vezes inacessível à sociedade e descomprometida com ela. O enfoque exclusivo na doença pode nos impedir de observar que algumas vezes ela é apenas um sinal de um descontrole sócio-ambiental maior; e enquanto não se alcançar o equilíbrio, não haverá sociedade saudável ².

Em 1954 a Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou a cárie dentária e a doença periodontal como os problemas prioritários em saúde bucal. E hoje, com todo a avanço de conhecimento e tecnologia, ainda essa é realidade nacional: duas doenças, salvo raríssimas exceções, infecciosas e com métodos de prevenção simples, de baixo custo e associados a ações de higiene pessoal ocorrem em um grau tão elevado em algumas sociedades que a população chega a acreditar que o "normal" é manifestá-las ⁷.

É verdade que a cárie dentária sofreu um declínio grande a partir da década de 70 na Europa e Estado Unidos e da década de 90 no Brasil. O índice nacional médio de dentes com história de cárie (dentes cariados, perdidos ou obturados - CPOD) avaliado nas crianças de 12 anos era 7,25 em 1980, passando para 6.66 em 1986, 3,06 em 1996 e 2,78 no último levantamento de saúde bucal do Ministério da Saúde, em 2002/2003. Mas também é verdade que esse declínio tem sido mais lento nas populações com menor poder socioeconômico. Por exemplo, enquanto na região sul e sudeste o CPOD médio aos 12 anos foi 2,3, na região norte e nordeste foi, respectivamente, 3,1 e 3,2.  Além disso, enquanto no sudeste, por exemplo, o componente cariado representava 42,17% do índice contra 3,04% de dentes perdidos por cárie e 52,17% de dentes satisfatoriamente restaurados, a situação no norte era inversa, com 75,52% dos dentes examinados cariados, 11,50% já perdidos e apenas 14,38% restaurados. E esses dados se referem à faixa etária de 12 anos, sendo que há uma tendência nacional se aumentar o CPOD proporcionalmente a idade. Há indícios, portanto, de que não somente a média de dentes acometidos pela doença é maior em regiões menos favorecidas socioeconomicamente, mas também o acesso ao tratamento é menor^1,3-9. E, apesar dos índices serem mais baixos, há uma tendência em se acumular a doença em determinadas pessoas, em um fenômeno chamado de polarização da cárie, em que cerca de 20% da população concentra 80% da doença. TAPIAS et al (2001) ⁹, em concordância com SWEENEY; NUGENT; PITTS (1999) ⁸, sugeriram que as crianças provenientes de áreas carentes apresentam risco aproximadamente três vezes maior de serem acometidas pela cárie quando comparadas com crianças residentes em áreas economicamente mais favorecidas. Há poucos estudos referentes a populações adultas, mas estima-se que o mesmo padrão seja seguido.

Mas a cárie é uma doença causada pela ocorrência simultânea de diversos fatores. Ela é a desmineralização das estruturas dentárias provocada pela ação de ácidos secretados por bactérias durante o metabolismo de açúcares. Então, é necessário que haja bactérias no ambiente bucal do indivíduo, é necessário que ele consuma açúcares e/ou carboidratos em uma quantia e freqüência tal que proporcione o desenvolvimento das colônias bacterianas e sua aderência às estruturas dentárias (placa bacteriana), é necessário que ele não promova a remoção da placa bacteriana... Enfim, o conjunto de fatores da microbiota, do hospedeiro e da dieta, aliados ao tempo, é que atua para o desenvolvimento de uma lesão de cárie, bem como para o desenrolar da maior parte das alterações de gengiva e conseqüentemente de tecidos de suporte. E se em nenhum momento aqui foi citada a situação financeira ou social do indivíduo, entramos no ponto de que, atualmente, cárie e doença periodontal são apenas sinal de que a sociedade que as manifesta está em desequilíbrio, e que mais do que controlar o consumo de açúcar ou usar soluções medicamentosas para o controle das bactérias, há que se retirar o enfoque na doença e começar a transmitir à comunidade informações sobre saúde, motivando-a a prática de cuidados e desenvolvimento de responsabilidades pessoais.

2       CONTEXTUALIZAÇÃO

Os bairros Belmont e Nacional são localizados no limite urbano da região oeste do município de Porto Velho. O Nacional é um bairro periférico, distante aproximadamente 15 km da região central da cidade, e o Belmont é uma comunidade ribeirinha localizada ainda mais adiante. A renda aproximada da população é de menos de um salário mínimo por família, sendo que em média as famílias são compostas por 6 pessoas. O único Posto de Saúde fica localizado no Nacional e dista cerca de 30 km das últimas residências do Belmont. O atendimento odontológico no Posto é eventual e o principal procedimento é o cirúrgico (exodontias).

Na comunidade do Belmont está localizada a Escola Municipal de Ensino Fundamental Professora Maria do Carmo Ribeiro. Mais especificamente, no quilômetro 8 da Estrada do Belmont, dentro da base da JOCUM (Jovens com uma Missão) de Rondônia, entidade de caráter filantrópico e fundo religioso que tem prestado assistência a população em diversos aspectos, entre eles saúde e educação (figura 1).

A escola tem 95 alunos regularmente matriculados, distribuídos de alfabetização a quarta série, com turmas apenas no período matutino. Através de parceria entre a escola, o Instituto de Ciências Biomédicas 5 da Universidade de São Paulo (ICB5-USP) e as Faculdades Integradas Aparício Carvalho (FIMCA) se iniciou um programa odontológico de cunho educativo, preventivo e  curativo para as crianças matriculadas na escola e seus familiares, envolvendo os profissionais da escola, professores e pós graduandos do ICB5-USP e professores e acadêmicos da disciplina de Odontologia Social e Preventiva III e VII da FIMCA.

Acadêmicos do terceiro período de odontologia da FIMCA ficaram responsáveis por realizar escovação supervisionada com as crianças em periodicidade quinzenal, sempre motivando alunos e professores a realizarem a higiene bucal diariamente na escola. Professores receberam informações em saúde bucal e foram envolvidos com as atividades, seja cobrando das crianças a escovação diária, seja providenciando maneiras criativas e baratas de armazenamento das escovas. A FIMCA doou todos os kits de escovas de dente e dentifrício necessários para a viabilização do trabalho.

A eficiência da técnica utilizada e a capacidade motora da criança estão sendo monitoradas através da coloração de placa bacteriana aferida pelo índice de performance de higiene do paciente (PHP), conforme descrito no capítulo referente à metodologia. 

Entendendo que não adianta apenas a criança estar motivada se o ambiente em que vive não colabora para a manutenção permanente dos hábitos adquiridos na escola, o programa abrangeu também as famílias dos alunos. Acadêmicos do sétimo período visitaram algumas casas realizando um levantamento das condições de saúde bucal e conhecendo a realidade de cada uma das crianças sorteadas. As pessoas com necessidade de tratamento foram convidadas ao atendimento odontológico.

Figura 1           E.ME.F. Profª. Maria do Carmo Ribeiro. Porto Velho, 2005.

3       JUSTIFICATIVA

Apesar de o Brasil ter um número relativamente alto de cirurgiões dentistas em proporção à população, ainda apresenta índices de cárie e de doença periodontal bastante elevados e quase sempre distantes do que a Organização Mundial de Saúde consideraria ideal. Sendo a cárie e a doença periodontal moléstias infecciosas passíveis de prevenção com bons hábitos de higiene, esse quadro apenas pode ser justificado pelo caráter curativista que a Odontologia tem apresentado, com foco no atendimento voltado para o consultório particular e com pouca ênfase na saúde pública. Para mudar esse paradigma é que se propôs a execução desse programa preventivo, mostrando aos alunos e a sociedade a importância de se pensar em termos de coletividade para buscar a melhoria das condições de saúde de cada indivíduo da sociedade.

4       OBJETIVOS

4.1              OBJETIVO GERAL

Observar a melhoria das condições de saúde de uma comunidade na medida em que incute no acadêmico a habilidade social no manejo com as populações e facilita o desenvolvimento da capacidade de elaborar, executar e administrar programas de saúde coletiva.

4.2    OBJETIVOS ESPECÍFICOS

§      mostrar ao acadêmico a importância de atividades preventivas e educativas para a comunidade ao mesmo tempo em que se ocupa de melhorar o padrão de saúde da comunidade;

§      despertar no acadêmico o interesse por ações coletivas, trabalhando dentro dos princípios preconizados pelo Ministério da Saúde e buscando tanto o aprimoramento técnico quanto o desenvolvimento de senso crítico mais apurado e realista frente às desigualdades sociais;

§      possibilitar ao acadêmico observar a evolução da melhoria da saúde da população através de ações preventivas contínuas em uma mesma comunidade;

§      trabalhar a adequação de linguagem perante pessoas de diferentes culturas e classes sociais;

§      oferecer ao acadêmico a chance de trabalhar com indicadores de saúde bucal, observando as dificuldades de coleta de dados e de pesquisa de campo;

§      observar a diferença na saúde bucal de pessoas inseridas dentro de um programa odontológico e de pessoas sem assistência preventiva;

§      mostrar a necessidade de adequação de programas de saúde bucal para diferentes realidades sócio-culturais;

§      possibilitar ao acadêmico o contato direto com comunidades ribeirinhas e comunidades de baixa renda, que respondem pela grande maioria dos moradores desse Estado;

§      estimular a pesquisa odontológica dentro dos padrões éticos;  e

§      oferecer contra-partida da faculdade à sociedade que a incorpora.

5       METODOLOGIA

A técnica de escovação ensinada às crianças é a de Fones, com movimentos circulares na região vestibular e lingual dos dentes e movimentos de vai-e-vem na região oclusão. Inicialmente, uma breve palestra foi conferida a todos os alunos, explicando sobre o trabalho. Em seguida, cada turma de alunos, da alfabetização a 4ª série, receberam orientações sobre como realizar a escovação (figura 2) e os kits contendo escova dental e dentifrício foram distribuídos.

Na terceira visita, os acadêmicos realizaram a tomada do índice PHP. As seguintes faces dos dentes dessas crianças foram coradas com corante verde Malaquita e hastes flexíveis com pontas de algodão, sempre nessa ordem: vestibular do primeiro molar superior direito, vestibular do incisivo central superior direito, vestibular do primeiro molar superior esquerdo, lingual do primeiro molar inferior esquerdo, vestibular do incisivo centra inferior esquerdo e lingual do molar inferior direito. Quando a criança já tinha os primeiros molares extraídos e os segundos molares estavam presentes, eles eram corados. Nas crianças que apresentavam apenas dentição decídua, os segundos molares decíduos eram corados no lugar dos primeiros molares permanentes e os incisivos decíduos no lugar dos incisivos permanentes (16/17/55V, 11/51V, 26/27/65V, 36/37/75L, 31/71V, 46/47/85L). Como o objetivo é mensurar, ao longo do programa, o quanto a criança melhorou na execução de sua própria higiene bucal, após a aplicação do corante, cada criança realizava a escovação dos dentes do modo como estavam habituadas e voltava para a tomada do índice PHP (figura 3). Cada superfície corada era examinada e recebia um escore que poderia variar de 0 a 5, sendo que 0 indicava que todo o corante, e conseqüentemente toda a placa bacteriana, havia sido removido, 1 significava que 1/5 da superfície dentária em questão estava corada e assim por diante, de modo que no escore 5 a superfície estaria completamente recoberta por corante, como pode ser melhor compreendido através da figura 4 (PINTO, 2000).

No momento da avaliação do PHP, as crianças passavam por uma breve entrevista, na qual eram questionadas sobre já ter visitado ou não um cirurgião-dentista e local dessa visita. Sucedia-se a entrevista uma inspeção visual na boca das crianças, onde era anotado se havia ou não presença de cárie, restauração, alterações gengivais ou outras.

A partir de então, as todas as crianças matriculadas realizaram escovação dos dentes com dentifrício fluoretado quinzenalmente. Os professores participaram das palestras para as crianças e também foram convidados a uma reunião com os acadêmicos para informações mais aprofundadas sobre saúde bucal e também para retirar eventuais dúvidas e oferecer sugestões. No final do período, uma nova aferição do índice PHP foi feita, seguindo os mesmos critérios descritos acima. A cada grupo de acadêmicos correspondia um grupo de crianças, que não sofreu modificações ao longo do semestre.

Para o levantamento das condições de saúde bucal das famílias dessas crianças, 23% dos alunos matriculados foram escolhidos de forma aleatória e receberam visita dos acadêmicos do sétimo período em suas residências, no período da tarde. As pessoas eram convidadas a participar de um exame físico e visual. Além do equipamento de proteção individual dos examinadores, o único material utilizado durante o exame foi espátulas de madeira (figura 5). As pessoas foram avaliadas em suas residências e sob luz natural quanto a alterações físicas ou sensíveis a palpação na região de cabeça e pescoço e quanto à situação de saúde bucal, especificamente cárie e doença periodontal. Os critérios de diagnóstico de cárie seguiram a metodologia utilizada no levantamento nacional e preconizada pela OMS (BRASIL, 2002; PINTO, 2000). Em relação à doença periodontal, era anotado apenas se visualmente a gengiva apresentava aspecto sadio (escore 0), se estava edemaciada e/ou sangrante (escore 1) ou ainda se havia presença de cálculo (escore 2). As regiões avaliadas para a doença periodontal foram molares superiores e inferiores, incisivos centrais superior direito e inferior esquerdo.

As pessoas com necessidades de tratamento receberam assistência odontológica em um posto improvisado para atendimento com cadeiras e com um equipo odontológico portátil cedido pelo ICB5-USP montado nas salas da escola no período da tarde (figura 6 e 7). Casos mais graves foram encaminhados para tratamento e atendidos na FIMCA.

As atividades realizadas pelos acadêmicos matriculados nas disciplinas de OSP III e OSP VII da FIMCA estão relacionadas na tabela 1.

Tabela 1          Atividades desenvolvidas pelos acadêmicos da FIMCA no projeto Belmont, 2005.

Figura 2           Acadêmicos da Disciplina de Odontologia Social e Preventiva III realizando orientação de higiene bucal aos alunos e professora da turma de alfabetização da E.M.E.F. Profª. Maria do Carmo Ribeiro. Porto Velho, 2005.

Figura 3           Aluno da E.M.E.F. Maria do Carmo Ribeiro realizando escovação durante a avaliação do índice PHP. Porto Velho, 2005.

6       RESULTADOS

A escola abrange crianças de 6 a 16 anos. Embora todas as crianças participem das atividades de escovação supervisionada, dentre as 95 crianças regularmente matriculadas, 56 (58,9%) participaram da avaliação do PHP. Foi respeitada a vontade da criança em não querer corar os seus dentes. Os índices médios de PHP obtidos para a primeira avaliação (abril) e a segunda (junho) foram, respectivamente, 1,36 (dp=1,22) e 0,75 (dp=0,64), representando um decréscimo de 55,1% na presença de placa após a escovação em três meses, o que, em outras palavras, significa melhoria considerável na coordenação motora das crianças (Figura 8).

Entre as crianças que participaram da entrevista, 26 afirmaram já terem ido ao dentista (46,4%), 25 afirmaram nunca terem ido (44,6%) e 3 não souberam responder. Quando a criança afirmava que já havia freqüentado o cirurgião-dentista, ela era questionada sobre o local em que recebeu o atendimento odontológico. Apenas 19,2% dessas crianças foram atendidas no posto de saúde, 15,4% foram atendidas em consultório particular e 38,5% foram atendidas na própria Escola/JOCUM; o restante não soube responder.

Na inspeção visual das crianças, observou-se que apenas 3 (5,4%) não tinham nenhuma lesão de cárie; 5 (8,9%) apresentavam lesões em fase inicial de desmineralização, ou seja, lesões de mancha branca, e 40 (71,4%) apresentavam lesões já cavitadas de cárie. Contrastando com tamanha necessidade de assistência, apenas 19,6% das crianças apresentavam dentes restaurados, enquanto outros 51,8% não apresentavam nenhum tipo de restauração. Alterações gengivais foram encontradas em 7,1% das crianças avaliadas. Dados ausentes se referem ao preenchimento incorreto das fichas e/ou dados não informados.

Participaram do levantamento as famílias de 23,2% dos alunos da escola, totalizando 125 pessoas. A idade média e a mediana da amostra foram, respectivamente, 25 (dp=19,7) e 23 anos. A amplitude de variação da idade esteve entre 1 e 80 anos.

Em relação a doença periodontal, foram avaliados apenas os indivíduos com idade acima de 15 anos, o que gerou uma amostra de 76 indivíduos. O escore médio obtido foi de 0,91. Apenas 27,6% (n=21) dos indivíduos avaliados apresentaram escore 0, ou seja, eram indivíduos com periodonto aparentemente sadios.

Quanto à cárie dentária, o CPOD médio foi de 11,83 (dp=10,80). Na estratificação por faixa etária, tem-se que o índice de dentes decíduos com história de cárie, ceod, médio de 1 a 5 anos (n=13) foi de 1,69 (dp=2,46) e de 6 a 11 anos (n=28) foi de 1,71 (dp=3,21). As médias e desvio padrão do CPOD encontrado para as faixas etárias de 12 a 18 anos (n=17), 18 a 45 anos (n=43) e de 46 a 80 anos (n=14) foram, respectivamente, 5,65 (dp=3,76); 14,81 (dp=8,45); e 26,04 (dp=7,37).

Dentre todos os examinados, apenas 10,4% eram livres de cárie (n=13), das quais 8 crianças tem entre 1 e 12 anos, representando 19,5% dessa faixa etária e os 5 restantes que não têm cárie  têm idade entre 13 e 26 anos, o que significa 6,2% desse grupo.

O atendimento curativo abrangeu 82 pessoas da comunidade do bairro Balmont e do final do bairro Nacional, além das pessoas encaminhadas para atendimento na FIMCA. Todos eles receberam informações sobre cuidados em saúde.

7        CONSIDERAÇÕES FINAIS

Observadas sob o ângulo da doença, nada pode haver de animador em termos de saúde nas comunidades do Belmont e do Nacional. Enquanto se pensa, grosseiramente, que uma doença possa ser considerada como problema prioritário de saúde pública se acomete mais de 10% da população mesmo se tendo conhecimento de métodos eficazes e acessíveis de prevenção, nas referidas comunidades tem-se o quadro inverso: por volta de apenas 10% dos indivíduos sadios em termos de saúde bucal. O relatório técnico do levantamento nacional de saúde bucal aponta que as desigualdades mais significantes entre macrorregiões no que diz respeito ao acesso ao tratamento estão de fato na região Norte³. E os dados que encontramos estão extremamente distantes do que seria considerado aceitável pela OMS para o nosso tempo. Barreiras financeiras e mesmo geográficas dificultam o acesso da população ao profissional de saúde. E o que se tem é uma miscelânea na qual educação e saúde confundem seus limites.

Entretanto, ver apenas sob o ângulo da doença é fadar-se a observância incrédula de burocratas e teóricos. É preciso ver além. E atinar ao fato de que sociedade, comunidade, escola e universidade estão juntas a procura de um equilíbrio social, cultural  e ambiental, de maneira que, embora a doença não tenha se acabado, o processo de cura já se iniciou.

BIBLIOGRAFIA

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