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Saint-Louis du Sénégal
B.P 5257 - Tel 961 6000 - Pikine.
E-Mail yessu@sentoo.sn


FICHE D'INSCRIPTION

1 - Prénom et nom: ………………………………………………………………………………………………….

2 - Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………

3 - Fils ou Fille de : ……………………………………………………………Et…………………………………

4 -Profession du Père : ……………………………………………………………………………………………...

5 - Profession de la Mère : ………………………………………………………………………………………….


ENGAGEMENT


6 - Je soussigné (e). M ………………………………………………………………………………Père ou mère de l'enfant, m'engage à accepter le règlement suivant.

FINANCES

7 - A verser le montant des charges manutention qui me sont demandées au moment de l'inscription : Quinze Mille 15.000 FCFA.

8 - Le dernier délai est fixé au 02 de chaque fin de mois.

HORAIRES


A respecter scrupuleusement les horaires indiques

9 - Lundi, Mardi Et Vendredi 17h30 á 20h15

10 - Mecredi Et Jeudi 15h30á 20h15


11 - La Direction décline toute responsabilité en cas d'accident survenu en dehors des horaires indiques.

12 - Les parents veilleront à ce que les enfants n'apportent ni objets dangereux ni bijoux de valeur.

NB La Direction décline toute responsabilité en cas de perte

Lu et approuvé par :


Le Père La mère Le tuteur


Fait à Saint-Louis, le………/……./……..

La Direction

 

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

13 - Prénom et nom de l'enfant :…………………………………………………………………………………….

14 - Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………...

15 - Nationalité :…………………………………………………………………………………………………..

16 - Adresse :…………………………………………………………………………………………….

17 - Prénom et nom du Père :……………………………………………………………………………………….

18 - Profession du Père :…………………………………………………………………………………………….

19 - Prénom et nom de la mère :………………………………………………………………………………….

20 - Profession de la mère :…………………………………………………………………………………………

21 - Situation matrimoniale des parents :…………………………………………………………………………..

22 - Religion :………………………………………………………………………………………………………


ETAT SANTE DE L'ENFANT


23 - Santé Bon - moye - autre

24 - L'enfant a t-il des problèmes de santé ?………………………………………………………………………...

25 - ( allergie - paludisme - asthme - etc…) Oui Non

26- Si oui ; laquelle…………………………………………………………………………………………………

27 - Fait-il usage de médicaments ou vaccins sur une base régulière ? Oui Non

28 - Si oui, lesquels ( indiquez également la posologie )………………………………………………………….

29 - L'enfant a t-il un handicap physique ou mental ? Oui Non

30 - Si oui, lequel …………………………………………………………………………………………………..

31 - A t-il eu des maladies ou accidents graves dans le passé ?…………………………………………………….

32 - Si oui, spécifiez la date et la nature……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

33 -Je soussigné (e) certifie exacts les renseignements ci-dessus


Saint-Louis.…../….../……

Signature du / de la…………………………………………….

Ou personne responsable de L'enfant…………………………


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